Allegato all’avviso A3 
Domanda di ammissione - Progetto personale
per la “vita indipendente” a favore delle persone con disabilità in
 co-housing 

NOME _______________COGNOME_________________________ FIRMA _____________
                                                   
NOME _______________COGNOME_________________________FIRMA  ______________

NOME _______________COGNOME________________________ FIRMA _________________

PRESENTANO 
le seguenti domande di ammissione e relativi progetti personali per la “vita indipendente” in co-housing:
(n.d.r. Ciascuna persona con disabilità che intenda realizzare il progetto di “vita indipendente” in co-housing deve compilare e sottoscrivere la propria domanda di ammissione e il formulario di progetto sulla base della presente modulistica e presentarla congiuntamente secondo le modalità previste dall’Avviso.)

Sezione 1): Domanda di ammissione - Progetto personale
per la “vita indipendente” a favore delle persone con disabilità in
 co-housing

QUADRO A – Dati Anagrafici della persona con DISABILITA’

Cognome ______________________________ Nome ___________________________________________
nato/a il _________ a _______________ Prov. ________________ residente in ______________________Comune afferente la Zona Sociale n.___________ Via / P.zza __________________________________________________ n.° ______ CAP_________ domiciliato presso _______________________CAP_____________________tel.__________________cell.________________
Indirizzo email __________________________________________________________________________   
Codice Fiscale___________________________________________________________________________
Stato civile _____________________________________________________________________________ 
Cittadinanza:
•	cittadino italiano;
•	cittadino comunitario;
•	familiare extracomunitario di cittadini comunitari, titolari di carta di soggiorno o di diritto di soggiorno permanente n.__________ rilasciato da ______________________________con scadenza il _____________; 
•	cittadino extracomunitario regolarmente soggiornante in Italia in possesso di carta di soggiorno n._______________ rilasciato da _________________con scadenza il ___________________ o in caso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data _________________;
•	titolare di status di rifugiato (indicare l’ente che ha rilasciato l’attestato, il numero e la data) _______________________________________________________________________;
•	titolare di status di protezione sussidiaria______________________________________;

QUADRO A1- Generalità del rappresentante legale DELla persona con disabilita’ 
(da compilare solo se necessario)

Cognome ______________________________ Nome ___________________________________________
Grado di parentela_______________________ specificare_______________________________________
In qualità di (amministratore di sostegno, tutore, curatore) ______________________________________
nato/a il ________________________________ a ________________________ Prov. ________________
e residente in ___________________________ Comune afferente la Zona sociale n. ___________ Via / P.zza ________________________ n.° ____________
CAP_____________ tel. ___________________Codice Fiscale ____________________________________
Estremi del provvedimento di nomina dell’amministratore di sostegno, tutore, curatore (citare data, numero, soggetto che ha emesso l’atto): ____________________________________________________________________________________	             	

Vista la Deliberazione n. 504 del 24.06.2020 di approvazione dell’atto di indirizzo per la predisposizione dei progetti di “vita indipendente” e la Determinazione del Responsabile n. 364 del 14.06.2022 con la quale è stato pubblicato l’Avviso pubblico di selezione per l’accesso ai benefici concessi con i progetti per la  “vita indipendente” a favore delle persone con disabilità.
Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 nonché dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, punite dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
CHIEDE
in qualità di persona con disabilità di essere ammesso o in qualità di legale rappresentante di ammettere la persona con disabilità (Nome______________/Cognome______________), come sopra rappresentata, sulla base della valutazione effettuata da parte delle équipes multiprofessionali territorialmente competenti, alla realizzazione/prosecuzione del progetto per la “vita indipendente” a favore delle persone con disabilità.

A tale fine

DICHIARA 

QUADRO B – Composizione del Nucleo Anagrafico
Componente	Cognome	Nome	Relazione	Luogo di nascita	Data di Nascita	Attività/Lavoro	
I°							
II°							
III°							

QUADRO C – CONDIZIONE DI DISABILITA’

di essere in possesso di attestazione di handicap in situazione di gravità ex art. 3, comma 3, e altresì art. 4 legge 5 febbraio 1992, n. 104 rilasciata in data ___/___/___ da ___________________________________________________. Con verbale n. _________________________.
In particolare, di presentare una minorazione: 
•	fisica                                                                               
•	psichica 
•	sensoriale 
che lo sviluppo della minorazione è di natura:
•	stabilizzata 
•	progressiva

tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione, la cui diagnosi principale è:    _________________________________________________________________________________________

Specificare inoltre:   
Altre patologie presenti __________________________________________________________________
Cognome e Nome del medico curante _____________________________________________________
Cognome e Nome dello specialista di riferimento ____________________________________________

QUADRO D – SITUAZIONE REDDITUALE

Di possedere un ISEE del valore di: € _______________________________________________________(all.1)          

DICHIARA INFINE
•	di godere dei diritti civili e politici. (I cittadini stranieri devono godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza, fatta eccezione per i titolari dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria). 
•	di non avere  mai realizzato  un progetto di Vita indipendente a valere sul POR FSE 2014-2020;
•	di avere in corso di svolgimento un progetto di Vita indipendente a valere sul POR FSE 2014-2020 con scadenza il ______________.
•	di avere svolto e terminato in data ____________________ un progetto di Vita indipendente a valere sul POR FSE 2014-2020.
•	di aver  interrotto/rinunciato in data ______ alla realizzazione di un progetto di Vita indipendente a valere sul POR FSE 2014-2020 prima del termine di scadenza previsto in data _______ 
•	in relazione al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, le informazioni, i dati e le notizie e le dichiarazione acquisite, di natura personale e sensibili, saranno trattati esclusivamente per l’espletamento del procedimento di cui al presente avviso dal  Comune __________________in qualità di titolare e responsabile, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679  del 26/04/2016 (GDPR) relativo alla protezione della persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali.

Data ________________
			                                                                 Firma _____________________________

Quadro E: Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa da parte della persona con disabilità in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4). 

QUADRO E – IMPEDIMENTO A SCRIVERE E/O SOTTOSCRIVERE:

Il sottoscritto _____________________________________ (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome_________________________________ Nome _______________________________
Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento ____________________________________
Data ________________
							Il pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso)
						Firma _______________________________________	

Sezione 2): Formulario di progetto personale per la “vita indipendente” in co-housing

Il/la sottoscritto/a
Nome______________________________ Cognome _________________________________________in qualità di persona con disabilità o il/la sottoscritto/a Nome______________________________ Cognome _________________________________________in qualità di legale rappresentante della persona con disabilità (nome_____ cognome_________) 	

DICHIARA

di voler □realizzare  □proseguire  [barrare la voce che interessa] il seguente progetto personale per la “vita indipendente”:

I.	Obiettivi di vita che si intendono perseguire connessi a salute, relazione affettive e di cura, relazioni sociali, autonomia ed autosufficienza personale, formazione, lavoro, mobilità, espressione personale (a titolo esemplificativo ma non esaustivo) e indicazione in mesi della durata del progetto:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

II.	Condizione attuale:

•	Ricovero presso una struttura residenziale al momento della presentazione della domanda: 
                                                                                                                                                SI        NO
•	Svolgimento di uno stage formativo/lavorativo al fine di concludere il proprio percorso scolastico (solo per persone di età inferiore ai 18 anni, ma comunque superiore a 16, al momento di presentazione della domanda):                                                                                                SI       NO                                                                                                                   
 
•	Esistenza di un progetto di “vita indipendente” in corso (solo per i richiedenti di età superiore a 64 anni al momento di presentazione della domanda):                                                            SI       NO 
                                                                                                  
•	Svolgimento di un lavoro				                                                 SI      NO
Se SI, quale ____________________________________________________________________________
Specificare tipologia contratto _____________________________________________________________

•	Frequenza di un corso di studio 			                                                     SI	      NO	
Se SI, quale ____________________________________________________________________________
Presso ________________________________________________________________________________

•	Possesso di patente di guida		                                                                   SI             NO
Rilasciata da ________________ data di scadenza ____________________________;

Se NO, indicare il mezzo con il abitualmente si sposta___________________________________________

•	beneficio di servizi /interventi sociali, socio-sanitari, sanitari                                              SI      NO
Se SI, specificare di quali interventi o prestazioni si beneficia (es. assistenza domiciliare, contributi economici, trasporto sociale, centro diurno) modalità e tempi (es. ore settimanali di assistenza domiciliare), _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

•	Presenza di un assistente personale, già contrattualizzato al momento di presentazione della domanda, per lo svolgimento di attività diverse da quelle indicate nel progetto per la “vita indipendente”.                                                                                                                                
                                                                                                                               SI             NO

Se SI, per un totale di € ______________ mensili. 

III.	Obiettivi di prevista evoluzione del progetto connessi a salute, relazione affettive e di cura, relazioni sociali, autonomia ed autosufficienza personale, formazione, lavoro, mobilità, espressione personale (a titolo esemplificativo ma non esaustivo): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV.	Necessità della persona: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Assunzione con contratto di lavoro dell’assistente personale nel rispetto della normativa vigente:
                                                                                                                                             SI        NO

Generalità dell’assistente personale (se conosciute al momento di presentazione della domanda):

Cognome_____________________________ Nome ___________________________________________
nato/a il ________________________________ a ________________________ Prov.________________
e residente in ___________________________ Via / P.zza ________________________ n.° ____________
CAP_____________ tel. ___________________Codice Fiscale ____________________________________

•	Presenza di persone amici e/o parenti di supporto nella realizzazione del progetto di “vita indipendente” :                                                                                                                     SI                   NO 

Generalità dell’amico/parente (se conosciute al momento di presentazione della domanda):

Cognome___________________________ Nome _____________________________________________
nato/a il ________________________________ a _________________ Prov._______________________
e residente in ___________________________ Via / P.zza ________________________ n.° ___________
CAP_____________ tel. ___________________Codice Fiscale ___________________________________ 

•	Descrizione delle attività per le quali si prevede il supporto dell’assistente personale e/o del familiare, dell’amico o di altro parente (specificare a parte le attività previste per l’assistente personale e la loro eventuale evoluzione durante il periodo di durata del progetto):

-	attività di mobilità personale: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

-	attività di cura della persona:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-	attività lavorative:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-	attività scolastiche, universitarie e formative:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-	attività per il tempo libero e l’inclusione sociale:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-	attività di comunicazione:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________     

-	Altro, specificare:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Abitazione presso la quale si intende realizzare il proprio progetto per la “vita indipendente”:
Stato__________________________ Città_________________ Via/P.zza ____________________________ 
vani n. _______________________Breve descrizione ____________________________________________
•	Di proprietà (o con mutuo) 
•	In uso gratuito
•	Usufrutto
•	In affitto con contratto canone previsto nel   contratto              € ___________________________
•	Altro, specificare______________________________________________________________________
Presenza servizi igienici adeguati 						        SI	       NO
Presenza di una superficie adeguata al numero di persone conviventi	                       SI      NO
Presenza di barriere      							                    SI	       NO
Se SI, specificare:  
Esterne ________________________________________________________________________________   
Interne__________________________________________________________________________

  Presenza di un adeguato servizio pubblico di trasporto	                                  SI          NO

Se NO, specificare quali sono le principali problematiche_________________________________________

•	Ausili tecnologici all’autonomia personale (specificare)_________________________________
_____________________________________________________________________________________

V.	Costi previsti, con riferimento alle tipologie ammissibili:
•	Assistente personale: 
                          Stipendio € _________________________________
                          Contributi € _________________________________
                          Totale busta paga mensile (durata in mesi del rapporto di lavoro) € _____________ 
                          Costo totale (totale buste paga per durata in mesi ) €__________________________

•	Canone di locazione di unità immobiliare 
•	totale:  € ___________ 
•	quota di pertinenza: € _________________
•	Ausili tecnologici all’autonomia personale (totale):  € __________________________________
•	Totale FSE : € ________________________________________
•	Altri costi totale (specificare): € ___________________________________________	

INOLTRE DICHIARA:

-	di assumersi personalmente la responsabilità della realizzazione del progetto;  
-	di individuare in piena autonomia l’assistente personale, laddove previsto;
-	di assumere, in qualità di datore di lavoro tutti gli obblighi discendenti dall’instaurazione diretta del rapporto di lavoro con l’assistente personale, nel rispetto della normativa, laddove previsto; 
-	di rinunciare/rimodulare gli interventi di cui attualmente beneficia, se previsti nel progetto di vita indipendente.    
                                                           INFINE SI IMPEGANA A:
-	rendere le comunicazioni previste dall’art. 8 c. 2 e c. 3 dell’Avviso, nei modi e nei termini ivi previsti;    

	

Data, ____________________________			Firma______________________________

Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa dal candidato in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4). 

Il sottoscritto _____________________________________ (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome_________________________________ Nome _______________________________
Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento ____________________________________
Data ________________
							Il pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso)
                                                                                                          _____________________	

Allegati:

1)	copia della certificazione ISEE in corso di validità;   
2)	documentazione sociale, socio-sanitaria e sanitaria nell’ipotesi in cui si benefici di servizi/interventi socio- sanitari e sanitari;
3)	copia del documento di identità della persona con disabilità.
4)	copia del permesso di soggiorno o del cedolino. 
5)	copia del documento di identità del rappresentante legale (nell’ipotesi in cui la persona con disabilità sia rappresentata).